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名称:妊娠合并心脏病
分类:孕期百科
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最近更新:2014-01-05
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1妊娠合并心脏病定义

  妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的产科严重的合并症,是中国孕产妇死亡的第3位原因,占非直接产科死因中的第一位。由于妊娠,子宫增大,血容量增多,加重了心脏负担,分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏,产后循环血量的增加,均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时,由于长期慢性缺氧,致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见,尚有先天性、妊高征心脏病,围产期心肌病,贫血性心脏病等。妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要病因之一,以风湿性心脏病最多见,约占65%到80%,其次为先天性心脏病(20%到35%),为贫血心脏病、高血压性心脏病等均较少。此病应引起足够重视。妊娠合并心脏病

2妊娠合并心脏病病因

  妊娠期间,孕妇体内发生一系列变化,增加了心血管系统的负担。在正常情况下,心脏通过代偿可以承受,但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时,额外负担可能造成心脏功能的进一步减退,甚至引起心衰,威胁母婴生命。妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至分娩后数周内,母体可发生一系列复杂变化。从妊娠第10一12周开始心排出量升高,仰卧位时于妊娠第20一24周达最高峰,比未妊娠妇女休息时增长30一40%,产后两周恢复正常。妊娠期心跳速度比未妊娠妇女要快,在近足月时每分钟可增加十次左右,怀双胞胎时增得更多。血容量于妊娠第6-10周开始增加,至第32-34周达最高峰,较未妊娠时增长30-50%。血容量一般包括血浆量及红细胞量,妊娠期虽然红细胞量不断增加,至足月时增长18%以上,但血浆量却增长50%左右,比红细胞增加的量多,因此,红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少,形成“生理性贫血”。由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系统工作量加重,均使氧消耗量不断增加,至分娩时达高峰(比未妊娠时增长20%)。妊娠期全身含水量逐渐增加,血浆渗透压降低;子宫逐渐增大,压迫下腔静脉,使下腔静脉压上升;加上重力的缘故,大多数孕妇的小腿及脚踝处发生水肿。妊娠晚期,子宫明显增大,致横隔抬高,心脏呈横位,血管屈曲,右心室压力升高等,以上变化都加重了心脏的负担。

3妊娠合并心脏病症状

  妊娠时血液总量增加约30~40%,心率加快,每分钟心搏出量增加,至妊娠32~34周达最高峰,此时心脏负担亦最重,此外,水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等,均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。

  分娩期心脏负担的增加更为明显

  第一产程每次宫缩时,增加了周围血循环的阻力和回心血量,临产后,每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环,使心排出量增加约20%,平均动脉压增高约10%,致左心室负荷进一步加重。

  第二产程除宫缩外,腹肌与骨骼肌亦收缩,周围循环阻力更增,加上产时用力迸气,肺循环压力显著增高,同时腹压加大,使内脏血涌向心脏,故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小,血窦关闭,胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中,使回心血急剧涌向心脏,易引起心衰;另一方面,由于腹内压骤减,大量血液都郁滞于内脏血管床,回心血严重减少,造成周围循环衰竭。产后1~2天内,组织内潴留的水分进入血循环,致体循环血量有再度短暂的增加,心脏负荷又有所加重。

  由于上述原因,心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重,易发生心力衰竭。因此,对心脏病合并妊娠者,在处理上应倍加注意。心脏病对胎儿的影响,与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者,对胎儿影响不大;如发生心衰,可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。

  临床表现为:心力衰竭:心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿,可因妊娠而进一步心功能代偿不全。

  在风心病孕妇,心功能不全表现为:

  ①肺充血:多见于二尖瓣病变,患者气急、劳累后更甚,两肺基底部有细湿罗音。X线检查示间质水肿。

  ②急性肺水肿:多见于重度二尖瓣狭窄,由于高血容量使肺动脉压增高所致。患者突然气急,不能平卧,咳嗽,咯泡沫样痰或血,两肺散在哮鸣音或湿罗音。

  ③右心衰竭:常见于年龄较大、心脏扩大较显著、有心房颤动者,平时即有劳动力减退,或曾有心务衰竭史。

  在先心病孕妇,动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者,常导致右心衰竭;肺动脉瓣狭窄和法洛四联症,由于右心室压力负荷过重,也多表现为右心衰竭;主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表来左心衰竭。

  感染性心内膜炎:无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。

  缺氧及发绀:在发绀型先心病,平时即有缺氧及发绀,妊娠期外周阻力低,发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇,若因失血等原因而血压下降,可致暂时性逆向分流,即右至左分流,从而引起发绀及缺氧。

  栓塞:妊娠期间,血液处于高凝状态,加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液郁滞,易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔,引起肺栓塞,使肺循环压力增高,从而激发肺水肿,或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病,则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。

4妊娠合并心脏病的危害

  妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响,与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者,对胎儿影响不大;如发生心衰,可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。妊娠与分娩对妊娠合并心脏病的影响产后1~2天内,组织内潴留的水分进入血循环,致体循环血量有再度短暂的增加,心脏负荷又有所加重。由于上述原因,妊娠合并心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重,易发生心力衰竭。妊娠时血液总量增加约30~40%,心率加快,每分钟心搏出量增加,至妊娠32~43周达最高峰,此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻,产后4~6周恢复正常。此外,水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等,均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。因此,对心脏病合并妊娠者,在处理上应倍加注意。

  (一)妊娠期妊娠期母体血容量比孕前增加30%到40%,妊娠32到34周达高峰:心搏出量相应加大,心率加快;子宫的增大,横隔上升,心脏移位,大血管扭曲,右心室压力增加,这些都加重了心脏负担。

  (二)分娩期此期的血流动力学变化更趋明显

  1:第一产程子宫收缩增加了周围血循环的阻力和回心血量。

  2:第二产程除子宫收缩外,腹肌和骨骼肌收缩,使周围阻力更为增加,产妇用力屏气肺循环压力增高和腹压升高,故第二产程时心脏负担最重。

  3:第三产程胎盘娩出,胎盘血循环中断,大量血液从子宫迅速进入血循环,使回心血量突然增加;或因子宫突然缩小,腹压骤减,血液向内脏灌注,回心血量骤减,导致周围循环衰竭。这些急剧的血液动力学改变增加心脏的负担,容易诱发心力衰竭。

  (三)产褥期产后一周内尤其是产后三天内易发生心衰。多量血液进入体循环外,大量组织内潴留的液体回流到血循环,使血容量明显增加,一般在产后3到6周内达到妊娠前的水平。综上所诉,妊娠32到34周、分娩期及产后最初三天内,是心脏病孕妇最易发生心力衰竭的时期。

5妊娠合并心脏病治疗方法

  妊娠合并心脏病的诊断依据为:

  心衰的早期表现为:轻微活动即有心慌、胸闷、气短,脉搏在110次/分以上,呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等;较严重时表现为:咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰(其内可找到心衰细胞)、唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿音及肝脾肿大、压痛等;最严重时表现为:端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。X线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。诊断多不困难,患者既往大都有心慌气短史,妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音,严重者可有奔马律或心房纤颤等。心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关,代偿功能的判定系根据日常体力活动时的耐受力如何为标准,

  分为四级:

  第一级:一般体力活动时无心脏功能不全表现;

  第二级:一般体力活动略受限制,休息时正常,在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现;

  第三级:一般体力活动明显受限,操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史,均属此级;

  第四级:休息时仍有心脏功能不全表现;心脏代偿功能在三级以上者,常突然发生严重心衰,因此,早期诊断和处理极为重要。

  治疗方法:妊娠期处理对心功二级以下患者应加强产前检查,至少每2周1次。患者应有足够的休息,避免较重的体力劳动,进低盐饮食,注意预防呼吸道感染,有贫血者应积极治疗,于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。孕妇对毛地黄类药物耐受性较差,用药时(尤其在快速毛地黄化时)应注意毒性反应,如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物,如地高辛0.25mg,口服2/日,2~3天后酌情改服一次,不要求达饱和量,以防万一发生心衰后,能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握,离预产期远者,病情好转后可停药,临产后如需要可快速毛地黄化。

  凡有以下情况者,应设法终止妊娠:

  1.心脏病较重,代偿功能在三级以上者;

  2.既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者;

  3.风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病;

  4.患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者;

  5.严重的先天性心脏病及心肌炎。终止妊娠的方法妊娠在3月以内可行人流术,>12周而<15周者,必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。中孕引产,尤其须手术时,有较大危险性,应尽量避免。如有条件,可在积极治疗观察下,使妊娠继续下去。凡出现心衰者,必须在控制心衰后,再终止妊娠。

  对心功二级以下患者应加强产前检查,至少每2周1次。患者应有足够的休息,避免较重的体力劳动,进低盐饮食,注意预防呼吸道感染,有贫血者应积极治疗,于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。孕妇对毛地黄类药物耐受性较差,用药时(尤其在快速毛地黄化时)应注意毒性反应,如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物,如地高辛0.25mg,口服2/日,2~3天后酌情改服一次,不要求达饱和量,以防万一发生心衰后,能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握,离预产期远者,病情好转后可停药,临产后如需要可快速毛地黄化。分娩期处理近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小,心功不好者,可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产,同时心脏监护,术后心脏情况可好转。

  1.第一产程做好产妇的思想工作,稳定其情绪。患者可取半坐卧位,每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂,如杜冷丁、非那根等,使获得精神安慰,消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者,表示有心衰先兆,应积极处理,如给氧及尽快给予强心药物等,可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰,必要时给吗啡,

  用法如下:

  ①氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注,4~6小时后可重复。

  ②毒毛旋花子甙K0.125~0.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注(约10分钟注完)。注射时注意观察心跳及脉搏,如出现心律不齐、脉搏过缓者,应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。

  ③西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。

  ④有肺水肿时,可给予50%酒精氧气吸入,每次20~30分钟,可消除肺与气管内泡沫,可与氧交替使用。速尿20~40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。利尿剂多于注射后15分钟开始显效,1~2小时后达高峰。

  2.第二产程宫口开全后,用胎头吸引器或产钳助产,尽快结束分娩,以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。

  3.第三产程注意防治产后出血。胎儿娩出后,腹部立即置放1~2kg重的沙袋(或用手按压),以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。皮下注射吗啡10mg,或杜冷丁50~100mg,使安静休息。为防治产后出血,必要时可肌注催产素10~20u。麦角新碱能增加静脉压,应尽可能避免使用。产褥期处理产后勿立即移动产妇,严密观察,2小时后情况稳定,可送回病房。产后3天内,尤其是前24小时内必须加强观察,警惕发生心衰,并做好一切抢救准备。产后应卧床休息两周,有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜,无心衰者,可酌情哺乳。产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎,可预防性应用抗生素。

  病情较轻者,应注意避孕;对不宜再生育者,应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行,此时心脏情况已趋稳定,体力基本恢复,产后感染业已排除。

  有心衰者,先行控制后,再择期绝育。妊娠合并心脏病的日常护理心理安慰合并心脏病孕妇的心理问题,主要为紧张、担忧和焦虑,其中心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者多从外院转入,因此,出现的心理问题既有因环境改变、语言不通所致的情绪不安和躁动,也有自身疾病在医疗过程中未能治愈所致的忧虑。护士要运用沟通技巧,向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰,并向孕妇说明用药的目的,教会她们配合方法,同时耐心解答患者和家属的各种疑问,以消除不良心理因素,减轻心理负担,主动配合治疗护理。体位及活动度保证患者的休息和睡眠,日间餐后有0.5~1h的休息,夜间要有10h的睡眠,休息时保持左侧卧位和头肩高位,防止子宫右旋,减轻对心脏的负担;限制体力劳动,适当减少活动量。心功能Ⅲ级以上者要以卧床为主,尽可能采用半卧位或半坐位,以患者舒适为标准。

  加强母胎监测指导孕妇自我监测,正确数胎动,每天3次,每次1h并记录,发现异常及时汇报医生,同时进行胎心监护并给予氧气吸入等。每日3~4次测听胎心率,加强电子胎心率监护,隔天1次,必要时每天1次,同时配合超声,做生物物理象监测、脐动脉血流图测试、24h尿雌三醇、血雌三醇的测定等,及时了解胎儿及胎盘功能。及时了解心功能情况每日或隔日测尿蛋白和称体重。

  心功能Ⅲ级以上者根据体重增加情况,及时予以利尿,以减轻心脏负荷,加强观察有无水肿加重或范围扩大、气急和心率加快等异常情况的出现,加强心电监护并记录,配合医生及时复查心电图、24h动态心电图、心功能以及实验室检查。

  饮食疗法妊娠合并心脏病患者应忌食含盐份高的食物,如:

  1.调味品—食盐、酱油、味精、乌醋、蕃茄酱等。

  2.腌制品—泡菜、酱菜、豆腐乳、卤味等。

  3.腊味—香肠、火腿、腊肉等。

  4.罐头—蔬菜罐、肉罐等。

  5.其他—速食面、咸面包、多量之芹菜汁、胡萝卜汁等。

  一餐之进食量宜少,一天之总热量应限制。每餐求七分饱即可,一天之三餐饮食量,应求平均为宜。或少量多餐亦可。或少量多餐亦可。热量之摄取量,应以维持标准体重为准,不宜过量。油脂[尤其是动物性脂肪]之限制。肉类尽量用瘦肉部份,勿食肥肉、鸡皮、鸭皮等。避免油炸、油煎或油酥之食物。避免油炸、油煎或油酥之食物。烹调宜采用植物油,勿用动物油。摄取均衡的饮食。如蔬菜、水果、油脂类[植物油]、五谷类、鱼肉[瘦]、蛋、奶、豆类。避免摄取过多的糖类及淀粉预防肥胖。如砂糖、糖果、馒头、面包、蕃薯、芋头、玉米等。多摄取含高纤维的食物以防便秘。如新鲜水果、蔬菜、含乳酸菌的食物。避免摄取高胆固醇食物。如内脏类(脑、心、肝、肠)、卵黄类(蛋黄、鱼卵)、海产类(牡蛎、龙虾)。

  健康食谱推荐:

  蜜饯山楂功效:开胃,消食,活血化淤。配料:生山楂500克,蜂蜜250克。

  制作:将生山楂洗净,去果柄、果核,然后将山楂放入铝锅内,加水适量,煎煮至七成熟烂,水将干时加入蜂蜜,再用小火煮透收汁即可。冷却后,放入瓶中贮存备用。

  用法:每日服3次,每次15~30克。

6预防妊娠合并心脏病的方法

  1、产程开始即应给抗生素,积极防治感染。每日4次测体温,勤数脉搏和呼吸。

  2、使产妇安静休息,可给少量镇静剂,间断吸氧,预防心衰和胎儿宫内窘迫。

  3、如无剖宫产指征,可经阴道分娩,但应尽量缩短产程。可行会阴侧切术、产钳术等。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏负担,故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰,须积极控制心衰后再行剖宫产术。

  4、胎儿娩出后腹部放置沙袋加压,防止腹压骤然降低发生心衰,并立即肌注吗啡0.01克或苯巴比妥钠0.2克。如产后出血超过300毫升,肌注催产素10~20单位。需输血输液时,应注意度勿过快。

  5、产褥期产妇应充分休息。严密观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况。警惕心衰及感染。继用抗生素。绝育术应予考虑。